Data Calon Peserta Didik
Siswa
Ortu
Asal
NIK / KITAS
(KITAS Untuk WNA)
*
NISN
No HP / Whatsapp*
Nama Lengkap
(Sesuai Ijazah Sebelumnya)
*
Pilihan Jurusan 1 *
Pilihan Jurusan 2 *
(Tidak boleh sama dengan Jurusan 1)
Jenis Kelamin *
LK
PR
Tempat Lahir*
Tanggal Lahir *
Agama *
Alamat Jalan *
RT *
RW *
Provinsi *
Pilih Provinsi
Kabupaten *
Kecamatan *
Kelurahan *
Kode Pos
Tempat Tinggal *
(Lebih dari 6Km, wajib di Pesantren)
Moda Transportasi
Nomor KKS
(Kartu Keluarga Sejahtera)
Anak Keberapa
Penerima KPS/PKH
(Kartu Perlindungan Sosial)
TIDAK
YA
No. KPS/PKH
Penerima KIP
(Kartu Indonesia Pintar)
TIDAK
YA
No. KIP
Nama Ayah Kandung *
NIK Ayah
Tahun Lahir
Pendidikan *
Pilih Pendidikan
Pekerjaan *
Pilih Pekerjaan
Penghasilan Bulanan *
Pilih Penghasilan
No HP / Whatsapp Ayah*
Nama Ibu Kandung *
NIK Ibu
Tahun Lahir
Pendidikan
Pilih Pendidikan
Pekerjaan
Pilih Pekerjaan
Penghasilan Bulanan
Pilih Penghasilan
No HP / Whatsapp Ibu
Nama Wali
NIK Wali
Tahun Lahir
Pendidikan
Pilih Pendidikan
Pekerjaan
Pilih Pekerjaan
Penghasilan Bulanan
Pilih Penghasilan
No HP / Whatsapp Wali
Asal Sekolah SD/MI*
Alamat Asal Sekolah SD/MI
No. Seri Ijazah
(Jenjang SD/MI)
No. Seri SKHU
(Jenjang SD/MI)
Tahun Ijazah *
(Jenjang SD/MI)
Asal Sekolah SMP/MTs*
Alamat Asal Sekolah SMP/MTs
No. Seri Ijazah
(Jenjang SMP/MTs)
No. Seri SKHU
(Jenjang SMP/MTs)
Tahun Ijazah *
(Jenjang SMP/MTs)